Skip to content
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
×
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
+421 945 452 047
Objednajte sa
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
×
Domov
Služby
Cenník
Galéria
Kontakt
Anamnestický dotazník
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Ste:
pacient
zákonný zástupca pacienta
Meno a priezvisko pacienta:
*
Adresa:
Rodné (identifikačné) číslo:
Tel:
Email:
*
Boli ste v minulosti chorý alebo ste sa liečili na niektoré z uvedených ochorení:
Hepatitída
áno
nie
neviem
Ochorenia srdca
áno
nie
neviem
Ochorenia obličiek
áno
nie
neviem
Vysoký krvný tlak
áno
nie
neviem
Ochorenia dýchacích ciest, Astma bronchiale
áno
nie
neviem
Diabetes mellitus
áno
nie
neviem
Epilepsia
áno
nie
neviem
Krvné ochorenia
áno
nie
neviem
Osteoporóza
áno
nie
neviem
Iné ochorenia
áno
nie
neviem
Bola Vám zistená alergia na lieky? Pokiaľ áno, uveďte na ktoré.
áno
nie
Krvácate dlho po poranení?
áno
nie
Ste HIV pozitívny?
áno
nie
Užívate pravidelne lieky? Pokiaľ áno, uveďte na ktoré.
áno
nie
Fajčíte?
áno
nie
Otázka pre pacientky. Ste tehotná?
áno
nie
Uveďte mesiac tehotenstva
Selected Value:
1
SÚHLAS SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV Odoslaním mojich osobných údajov udeľujem súhlas s ich spracúvaním spoločnosti MKdentist s.r.o. podľa zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 428/2002 Z. z.“) spoločnosti MKdentist s.r.o. na interné účely. Súhlas so spracúvaním osobných údajov platí do jeho odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2002 Z. z.
*
Súhlasím
Poslať
